Como funciona a assistência médica administrada

Planos de Saude - São Paulo SP

Os planos de assistência médica administrada são planos de saúde pré-pagos que, em muitos casos, fornecem a cobertura e também o serviço de assistência médica. Há vários tipos de assistência médica administrada, alguns muito parecidos com um seguro saúde. O foco da assistência médica administrada, entretanto, está no cuidado médico preventivo. A idéia é que pela cobertura de exames de rotina, os médicos possam descobrir e tratar doenças graves no início. Com um clínico geral atuando como um guardião, a empresa pode controlar os custos pela redução de exames desnecessários e consultas com especialistas.
Os planos de assistência médica administrada usam médicos, clínicas, hospitais e outros provedores de serviços de saúde conveniados para oferecer um serviço de saúde bem abrangente aos seus associados. Por isso, os planos de assistência médica administrada são mais baratos do que os planos por reembolso em níveis parecidos. A rede de assistência médica administrada também funciona fornecendo um fluxo contínuo de pacientes, então conseguem preços mais baixos nos serviços de seus conveniados. Além disso, pela centralização da cobrança e administração, os conveniados reduzem seu gastos gerais. Abaixo você conhecerá alguns planos utilizados nos Estados Unidos.
Health Maintenance Organization (HMO)Uma cobertura HMO comum inclui acesso a um clínico geral, atendimento de emergência, especialistas e hospitalização quando necessário. Normalmente não existem franquias, mas há uma pequena contribuição de pagamento para cada consulta (normalmente de US$ 10 a US$ 25). Você precisa selecionar um médico conveniado para ser o seu clínico geral (PCP). Este médico fica responsável por você em todos os casos de assistência médica. Se você precisar consultar um especialista, precisa de um encaminhamento de seu clínico. Todos os especialistas devem ser necessariamente conveniados, caso contrário você paga pela consulta.
As HMOs podem ter instalações e equipe própria ou podem fazer convênios com grupos de médicos ou médicos individuais. Estes grupos são chamados Individual Practice Associations (IPA).
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Exclusive Provider Organization (EPO)A EPO é parecida com a HMO e usa uma rede conveniada de médicos, hospitais e fornecedores de serviços médicos secundários. Com a EPO, entretanto, você não precisa sempre de um clínico geral. Você pode ir direto aos especialistas, desde que sejam conveniados.
Point of Service (POS)Os POSs oferecem a melhor combinação de benefícios considerando planos de assistência médica administrada e seguros saúde. Como em uma HMO tradicional, você tem um clínico geral que vai indicar outros profissionais dentro do plano, quando necessário. Não há franquia para médicos conveniados e você paga uma pequena contribuição de pagamento (cerca de US$ 10) por consulta. Se quiser consultar um médico não conveniado, pode fazer isso sem consultar o clínico geral. Mas quando consultar um médico não conveniado você precisa pagar a franquia (aproximadamente US$ 300 por pessoa) assim como um co-seguro (30 a 40%) como se fosse um plano por reembolso. Você economiza se consultar apenas os médicos conveniados, mas tem a flexibilidade de consultar o médico de sua preferência quando precisar.
Photo courtesy -->Cartão comum de plano de saúde POS
Preferred Provider Organization (PPO)PPO é um grupo de médicos e hospitais que fornecem serviços médicos apenas para um grupo ou associação específicos. A PPO pode ser patrocinada por uma seguradora particular, por uma ou mais empresas ou por algum outro tipo de organização. Os membros da PPO não são limitados ao atendimento somente com médicos da PPO; eles podem consultar médicos externos. A seguradora pode reembolsar até 90% dos serviços prestados pelos médicos cadastrados, mas reembolsa apenas 60% do tratamento fora da rede. Como as POSs, também há uma franquia ao usar serviços não conveniados. Porém, um benefício adicional da PPO é que há um valor máximo para gastos. Esses gastos são geralmente limitados a US$ 1.200 por pessoa e US$ 2.100 para famílias, para gastos na rede conveniada. O valor máximo para gastos com não-conveniados é de US$ 2 mil por pessoa e US$ 3.500 por família.
O que é normalmente coberto?Como o foco é o cuidado preventivo, todas as consultas preventivas são cobertas. Os planos de assistência médica administrada não pagam por serviços médicos que não sejam considerados necessários. Para planos que cobrem os medicamentos, há várias exigências para remédios específicos (como uma marca genérica contra um nome comercial).
Prós e contrasOs principais benefícios da assistência médica administrada são o baixo custo, cobertura para cuidados preventivos e o fato de não haver limite para gastos vitalícios. As desvantagens são as poucas escolhas e a burocracia para conseguir cobertura para alguns procedimentos e especialistas.
A maioria das apólices de seguro inclui limitações e impedimentos, serviços e condições específicas que não estão incluídos na cobertura. Saiba mais sobre isso na próxima seção.