Como funciona o seguro saúde

Planos de Saude - São Paulo SP

Fee-for-service (FFS) ou seguro saúde é o plano de saúde tradicional, aquele que provavelmente seus avós tinham. Você pode ter cobertura básica que inclui consultas médicas, hospitalização, cirurgia e outros gastos. Para doenças e traumas mais graves você pode adquirir o seguro de "doenças graves", que paga os gastos mais altos quando a cobertura básica acaba. Uma cobertura abrangente inclui o seguro básico e de doenças graves. Este é normalmente o tipo de plano oferecido pelas empresas para os empregados.
O seguro saúde permite que você vá ao médico ou hospital de sua preferência. Você paga a conta e envia um pedido de reembolso para a seguradora. É claro que há algumas exigências para você receber seu dinheiro de volta.
FranquiaAntes de receber o reembolso por qualquer coisa, você precisa ter pago a franquia anual total. Essas franquias geralmente variam em torno de US$ 250 por pessoa, mas podem chegar a US$ 10 mil. Quanto mais alta a franquia, mais baixa a mensalidade. Se você é uma pessoa saudável e não faz nada que coloque sua vida em risco, pode pagar uma mensalidade muito baixa. Porém, vai ter que conviver com a realidade de que vai precisar conseguir uma boa quantia de dinheiro no caso de uma doença ou acidente grave.
Photo courtesy -->CAPTION-->
Outros gastos não incluídosA maioria dos planos por reembolso paga 80% do valor total dos gastos com o médico após o pagamento total da franquia. Sobra 20% para você pagar, o que é chamado co-seguro. Alguns planos pagam 100% dos gastos hospitalares que não sejam diretamente do médico, mas não são todos.
Como os custos por procedimentos variam muito de região para região, o que o seu médico cobrar pode não ser exatamente o que a seguradora quer pagar. A seguradora chama o valor que estão dispostos a pagar de valor médio. Nem todos os procedimentos são cobertos. O que a seguradora não pagar é responsabilidade sua.
Então, além dos 20% do valor total, você ainda precisa pagar a diferença entre o valor real e o valor máximo. Veja um exemplo: seu filho precisou retirar as amígdalas e a conta é de US$ 350. Como você já pagou o valor total da franquia, só precisa pagar 20%, US$ 70. Mas a sua seguradora diz que o valor máximo permitido para uma amigdalectomia é US$ 300, o que significa que na verdade você precisa pagar US$ 110. Ou seja, 20% de US$ 300 mais os US$ 50 extras que seu médico cobrou acima do valor que a seguradora vai pagar.
A boa notícia é que a maioria das apólices inclui proteção stop loss(Resseguro Excesso de Sinistralidade). Este é o valor máximo que você vai ter que pagar. Assim, se você tiver muitos gastos com saúde, a seguradora começa a pagar 100% (100% do valor médio).
Por outro lado, a apólice de seguro tem um valor máximo de cobertura (por toda a vida). Isso significa que quando o total das suas contas chegar a um certo valor (normalmente US$ 1 milhão ou mais) a seguradora não vai mais pagar. Em algumas apólices pode haver um valor máximo anual ou por doença específica. Ao chegar neste ponto, você precisa ser segurado por outra empresa.
Recentemente, alguns planos por reembolso começaram a operar de maneira mais parecida com os planos de assistência médica administrada. Por exemplo, eles pedem que você pague uma franquia e 20% dos gastos, mas ainda podem existir as contribuições de pagamentos por consultas e outros serviços. As mensalidades são bem baixas.
O que é normalmente coberto?Nenhum plano cobre tudo, então você tem que ler a apólice para ter certeza de que cobre o que você precisa. Em muitos casos, os planos por reembolso não cobrem exames e consultas de rotina que você possa querer fazer. As famílias podem gastar uma quantia razoável somente em exames de rotina. Os planos por reembolso também podem limitar o número de dias que você pode ficar no hospital recebendo cobertura.
Prós e contrasOs planos por reembolso são geralmente mais versáteis do que os outros tipos de planos. Poder ir ao médico de sua escolha é o melhor exemplo dessa versatilidade. Benefícios adicionais incluem a não necessidade de referências antes de procurar especialistas e a liberdade de procurar qualquer médico no evento de uma doença ou acidente fora "da área de cobertura" quando você estiver viajando. O problema é que são mais caros.